医学研究论文写作之病例报告

一、病例报告的历史作用：

病例报告作为临床医学的一种特有文体，在医学发展中起过重大作用。从19 世纪中期以来，由于病理组织学、微生物学、临床检验等方面的进步，临床学家通过细致观察一个个具体病例，并联系文献上已描述过的同类的或相关的资料进行比较分析，获得了对多种疾病的规律性的认识。从那时起直到本世纪上半叶，病例报告或病例报告并文献复习（acase report with review of the literature）在医学、特别是临床医学文献中占有很大比重。这些经验性资料的积累，帮助人们认识了许多新的疾病或病理现象，具有重要科学价值。在科学信息急剧膨胀的今天，大多数医学期刊给病例报告提供的版面虽然较以往大大缩减，但即使是一流刊物，病例报告这个传统栏目也依然保留着。1986 年JAMA 曾以”在医学文献中的病例报告’啊为题发表一篇述评。文中提到”医学里程碑性论文（landmark articles inmedicine）”最近收集的51 篇文章中，有5 篇属于病例报告。并援引Greenwalt 的话..对难得病例进行仔细而有根据的研究，就是对自然现象的探索，这可能是阐明长期以来未能解释的临床奥秘的一个好机会”。

二、什么样的病例值得报道：

现在想在重要期刊上发表病例报告的确比以往困难，但如果某些病例确能提供一定的新的信息，则仍然有获得发表的机会。归纳了以下四类情况：
1.特殊病例：这类病例非常罕见，可能是以往未曾记载过的疾病或综合征。写这类特殊病例报告时，对”首次报告”、”首次发现一种新病（或综合征）”的提法应十分慎重。要充分考虑文献资料是否查得很全？文献上是否已有过类似记载，只是使用的名称不同或观察的项目较少？历史上”首次发现xxx痪病”的荣誉常常是后人追认而不是本人自诩。肥厚性心肌病过去一直认为最早是在1852 年由Dittrich 所描述；但后来有人考证该氏的病例主动脉瓣下有纤维性狭窄，不是单纯的肥厚性心肌病，故认为最先记载该病的荣誉应属于1869 年法国病理学者Liouville 和Hallopeau。
有的病例虽然在世界医学文献中已有记载，但在本国、本地区未曾或很少报道过，对提高人们对该疾病（或综合征）的认识确有帮助，也常能获得发表的机会。我们70 年代发表的房室结间皮瘤、心内膜心肌纤维化等病例报告，就属于这种情况。
2. 能证明某种意外的因果联系的病例：指在同一病例身上意外地同时出现不同的病症或异常变化，提示其间可能存在着某种因果联系。例如早些年曾报道过一些嗜酸粒细胞增多伴有心内膜心肌损害的病例。血中嗜酸粒细胞增多和心脏损害这两种疾病现象，以往不曾想到它们之间有何病因、发病学上的联系。通过对这类病例的观察，有人提出了”嗜酸粒细胞增多综合征”的概念，指出它特别容易累及心脏；并进而把嗜酸粒细胞增多、吕弗勒纤维增生性心内膜炎和心内膜心肌纤维化症联系起来。1990 年JAMA 曾刊登一篇严重高甘油三脂血症合并弥漫性淋巴结病变的病例报告I句，就是由于这类病例提出了高血脂症与弥漫性淋巴结病变之间的因果联系，这种合并现象以往未曾报道过，有助于人们在考虑淋巴结病变的鉴别诊断时，也把这种情况包括在内。
3. 不典型的或有重大变异的病例：这类病例足以使医生改变其原来的观念。比如原来仅见于儿童的疾病现在却在成人中发生；原来认为并不致病的细菌现在引起心内膜炎等。
4. 出现意外的疗效或特殊副作用的病例：有些病例在诊疗中的意外表现可能提供某些有价值的新线索。例如使用一种药物后，某个病例的症状、体征出乎意外的好转，可能提示该药的某种尚未被人认识的疗效；相反，意外的病情恶化，也可揭示某药物的未知的毒性。如上世纪50 年代反应停（thalidomide） 曾被认为是个有效而几乎无毒性的药物而广泛应用于安眠、镇静、抗流感、抗惊厥和防治娃赈呕吐，后来由于一些短肢畸形胎儿个案的报道和积累，才使人们认识其致畸作用。
以上四种情况，主要是从创新的角度和高层次期刊的要求来讲的。事实上可以作为个案报告的情况还不只这些，举凡某些疑难复杂病例的诊治经验（包括误诊误治） ，诊断治疗方法的改进等，只要从中确能提出一点对读者、对同行有启示教益的东西，都可以报道。

三、病例报告的格式：

完整的病例报告和科研论文的结构类似，基本上可以采用IMRAD 程式，由引言、病例介绍、讨论、结语等部分组成。引言要简要说明该病例有何特殊之处，为什么值得报道。可以简单交待一下有关文献资料，但详细的文献复习最好放到讨论中去。病例介绍实际是把材料与方法和结果两部分合并在一起。结语通常放在讨论的末尾，可指出该病例对临床实践的启示或可以进一步研究的问题。
现在国内很多期刊对病例报告大多以短篇报道形式发表，篇幅多限1500 字以内。中华病理学杂志1998 年（第27 卷）第1 期就刊登了16 篇这样的病例报告，最长的略超过一个印刷页，短的只有半页。这种短文以病例介绍为主体，讨论力求简短扼要，引言和结语常常省略，可附少量文献。